【買保險最怕…】什麼？手術還分「門診」和「住院」

你買的醫療險有提供門診手術理賠嗎？這是醫療險理賠爭議中常被問到的手術認定項目，亦是金融評議中心最常處理的案件之一。提醒您，投保醫療險時，無論是買終身醫療險或一年期的定期醫療險，都應瞭解投保的保障內容，才能減少買了保險卻不賠的窘境。

「已經有醫療險了，現在不需要。」拒絕了業務員的銷售話術後，你真的瞭解自己既有的醫療險保單內容嗎？對保單一知半解，甚至不清楚保障項目與範圍，是民眾買保險時最常有的問題。

事實上，全世界的金融糾紛中，「醫療保險理賠」都是最多，這是因為醫療險的保險契約條款非常複雜，即便消費者投保時有10天審閱期，但消費者看了保單條款，多數也是一知半解。

翻開當前醫療險的保障項目，涵蓋住院醫療保險金、住院手術醫療保險金、住院回診保險金、出院療養保險金，有的保單甚至還包括加護病房保險金、燒燙傷病房保險金、門診手術醫療保險金等，各種保障項目琳瑯滿目，但並非每家壽險公司的醫療險或住院醫療險都有這些理賠項目。

因此投保之前搞清楚醫療險保障項目，絕對是首要步驟，也才是落實轉嫁醫療風險的真正意義。

為了確保民眾權益，金融評議中心每週一至週四上午提供免費諮詢，解決民眾疑慮。

▼案例：

劉先生1996年買了一張新住院醫療保險附約，並在2010年因左側輸尿管結石併發腎水腫，去醫院門診進行體外震波碎石治療。劉先生認為壽險公司應該給付的理賠金，包括住院給付金、手術醫療金、手術倍數給付金合計11萬元。

但壽險公司回覆，手術時間是2010年，提出給付申請卻在2015年，早已超過兩年的請求權限，且保戶投保的新住院醫療保險附約保單，並不理賠非住院接受的治療手術。

據保險法第65條明文保險契約的權利，自請求日起經過2年不行使消滅。又根據民法第144條規定，時效完成後，債務人得拒絕給付。

加上劉姓保戶左側輸尿管結石併發腎水腫，屬門診治療且未住院，不屬該保單的承保範圍，所以保險公司不須理賠。

捷安達保經董事長吳鴻麟提到，劉先生主張的理賠金額，並沒有仔細對照所買的新住院醫療保險附約保單條款，這是一般保戶會疏忽的地方，特別是對於「理賠項目」，大家一定要看清楚哪些情況有理賠、哪些情況則無，否則不易申請到理賠。

劉姓保戶因左側輸尿管結石併發腎水腫屬於門診治療且未住院，不屬於投保的新住院醫療險承保範圍，所以提出住院醫療保險金、手術保險金、住院日額保險金等三項給付都缺乏依據，保險公司不予理賠是正常的情況。

若沒有住院的門診手術也給付保險金，條款內一定會特別列出「門診手術醫療保險金的給付」說明，所以如果看到條款內的保險範圍只出現「『住院』診療」字樣，代表門診手術不予理賠。